Le prove randomizzate sono incredibilmente costose, per esempio

Una volta mi è stato chiesto "Come scapperebbe un prigioniero in sala operatoria dalla sala operatoria?" Voglio dire, fortunatamente ho abbastanza strumenti medici per capire la situazione e portare quella persona fuori dalla sala operatoria e scappare dai bravi ragazzi. Devo pensare fuori dagli schemi, e non è solo medico. Uso altre specialità mediche, ricerche forensi e campi che vanno oltre il mio normale spettro di cose che tratto.

Wilson: Beh, sembra davvero divertente. È un buon supplemento al reddito? Voglio dire, è qualcosa che i medici là fuori dovrebbero vedere come un’opportunità per illuminare la luna, o è solo per puro divertimento?

Gottfried: Penso che al livello base molti di noi medici guardino la TV e siamo molto critici nei confronti dei drammi che vediamo, e pensiamo sempre, "Cosa avrei fatto? O non riesco a credere che lo specialista faccia quella procedura." Mi sento come se qualsiasi dottore potesse dire "Voglio essere attivo in questo processo," e puoi andare in due direzioni. Puoi avere un blog o andare online e dire, "Non mi piace quello che sta succedendo in quello spettacolo e questo è il motivo." Oppure puoi davvero essere coinvolto. C’è un gruppo chiamato Hollywood Health and Society, e qualsiasi medico può chiamarli e inserire il loro nome in una lista ed essere l’esperto del loro campo per andare avanti e dire qual è l’accuratezza.

Ma in generale, non è un campo che integrerà il reddito di qualcuno. Lo faccio perché è molto divertente e mi piace il processo, e mi piacciono le persone. Scrittori e produttori sono decisamente diversi dai medici, anche se ci sono molti produttori medici, quindi ho affrontato anche quella folla. Ma in generale, fare il mio lavoro quotidiano è ciò che devo fare. Ma per lo sbocco creativo, lavorare con questi produttori e scrittori è stato fantastico, ma non è necessariamente un’opportunità di luce.

Wilson: Qual è il più grande malinteso medico che devi correggere? C’è qualcosa che vedi ancora e ancora e ancora che hai detto, "Non è giusto?"

Gottfried: Voglio dire, penso che eseguendo un codice, possiamo tutti guardare i criteri e vedere quali sono i passaggi. Penso che sarà scioccante … quando guardo uno spettacolo mi chiedo sempre: "Sappiamo che è un ritmo scandaloso? Qual è il ritmo?" L’ordine dei passaggi. Non eseguo molti codici, ma devo certamente mantenere le mie credenziali, quindi l’esecuzione di un codice sembra a volte non essere corretta.

A volte c’è solo sanguinamento da punti dispari – che finge di tumore al cervello – ea volte diventa fastidioso. Ma in generale, penso che la maggior parte di questi spettacoli stia pagando un gruppo di persone per essere i loro attori, e gli spettacoli non hanno un budget per portare attori extra per essere specialisti, quindi una cosa che mi ha fatto irritare molti è, "Quello specialista non farebbe quell’operazione o quella procedura." Capisco dal punto di vista della produzione. Hanno appena assunto alcuni attori stellari per essere nello show. Non porteranno cinque nuovi attori per essere gli specialisti in ogni campo. Ma quando parlo con i medici e guardo le recensioni online, una critica comune è: "Quel dottore non dovrebbe fare quella procedura." Ma se riesci a trascurare alcune realtà e ad accettare che si tratta di uno spettacolo televisivo e non è un video educativo per studenti di medicina, penso che sia più facile guardare gli spettacoli e poi entrare nei dettagli del motivo per cui ti piace quello spettacolo e quali sono gli attributi positivi.

Wilson: Ora diciamo che solo ipoteticamente parlando, avresti dovuto lasciare la medicina e iniziare il tuo spettacolo, essere showrunner per uno spettacolo nuovo di zecca. Cosa vorrebbe vedere il dottor Oren Gottfried in uno spettacolo di medicina in televisione in questo momento?

Gottfried: Beh, il mio pregiudizio sarebbe la realtà assoluta, ma dovrebbe essere comunque eccitante. Voglio dire, ne ho l’opportunità. Ho già lanciato e acquistato spettacoli. In teoria è possibile, ma la mia disposizione sarebbe sempre quella di non saltare la medicina, di usarla come integratore. Avrei sicuramente bisogno di un co-creatore, co-showrunner, ma ci sono formati in cui i medici possono entrare direttamente in una situazione. Ci sono alcuni esempi attivi in ​​questo momento e la realtà è un’altra area.

In realtà, le serie di realtà, basate sulla medicina, non hanno la stessa infrastruttura dei drammi, quindi è possibile. Ma direi che dovrebbe essere ultra intenso, ultra realistico e deve coinvolgere il pubblico. A questo punto, mi sento come se sapessi come raccontare la storia che è buona per la produzione di massa e per il pubblico di massa, ma non svelerei tutti i miei segreti, ma dobbiamo assolutamente dare uno sguardo ad alcuni dei modelli esistenti di spettacoli. .

Wilson: Dr. Gottfried, sono sicuro di parlare a nome di tutti noi che guardiamo, ma la prossima volta che criticheremo uno spettacolo medico o ci godremo uno spettacolo medico, quando arriveranno quei crediti, cercheremo il tuo nome come medico esperto. Grazie, ancora una volta, per esserti seduto con me oggi.

Gottfried: Grazie. Mi è piaciuto.

F. Perry Wilson, MD, MSCE, è un assistente professore di medicina presso la Yale School of Medicine. È un revisore di MedPage Today e, oltre alle sue analisi video, è autore di un blog, The Methods Man. Puoi seguire @methodsmanmd su Twitter.

Ultimo aggiornamento 30 maggio 2018

Lasciatemi dire questo subito. L’etica della ricerca è una buona cosa. Sul serio.

Ma hai mai pensato a un’idea per uno studio che ti piacerebbe fare, ma sai di non poterlo fare?

Come randomizzare i ragazzi delle scuole superiori a fumare erba?

Sì, non passa attraverso l’IRB – ma andiamo – finalmente scopriremo se è una droga di passaggio!

Gli studi osservazionali sono di parte, confusi e spesso chiaramente sbagliati, ma ci sono molte ragioni per farli. Le prove randomizzate sono incredibilmente costose, per esempio. Ma, in molti casi, gli studi randomizzati non sono etici. Siamo bloccati. E alcune informazioni sono meglio di nessuna, giusto?

In effetti, si potrebbe sostenere che l’insieme dei moderni metodi statistici è una vasta scusa per la ricerca osservativa. Tutte le nostre tecniche di aggiustamento, la nostra corrispondenza del punteggio di propensione, le nostre analisi di sensibilità sono progettate per cercare di fare in modo che uno studio osservazionale ci fornisca le stesse informazioni che fornirebbe uno studio randomizzato.

Queste tecniche statistiche hanno avuto alcuni fallimenti impressionanti, come il tempo spesso citato in cui la ricerca osservazionale ha suggerito che la terapia ormonale sostitutiva nelle donne in post-menopausa avrebbe prevenuto gli attacchi di cuore quando era vero il contrario.

Ma una tecnica per prendere dati osservativi e far sembrare che sembri uno studio controllato randomizzato potrebbe avere le carte in regola per permetterci di condurre tutti gli studi non etici che vogliamo e ottenere risultati validi.

Si chiama analisi delle variabili strumentali.

Ma prima di arrivare a questo, dobbiamo capire esattamente perché uno studio randomizzato è così speciale. Perché è diverso da tutte le altre ricerche mediche là fuori? (Per inciso, questa è la domanda numero 1 nel mio Seder pasquale a tema statistico).

La risposta è che introduciamo questa cosa artificiale – la randomizzazione – che è fortemente associata all’esposizione dell’interesse (un farmaco, in genere), ma non ha nulla a che fare con il risultato. Ovviamente non è così: il risultato non è ancora avvenuto. La randomizzazione al gruppo A o al gruppo B può risultare essere associata al risultato, ma l’unico meccanismo possibile per associarla è attraverso l’azione del farmaco a cui sei stato randomizzato. Questa è la salsa segreta. Non esiste un percorso che la randomizzazione porti al risultato se non attraverso il farmaco (salvo frodi ovviamente).

Figura 1: La salsa segreta di uno studio randomizzato sta introducendo un fattore che è fortemente, quasi perfettamente associato all’esposizione, ma non ha alcuna relazione con il risultato se non attraverso l’esposizione.

Pensa a variabili strumentali come randomizzatori naturali. Invece della randomizzazione che viene eseguita da un computer che genera numeri, viene eseguita dalla genetica (vedi randomizzazione mendeliana), o forse dalle leggi statali che cambiano, o da qualche altro "esperimento naturale."

Cominciamo con un esempio.

Vuoi sapere se l’erba (marijuana, Cannabis sativa) è una droga di passaggio. Abbiamo stabilito che randomizzare i quattordicenni all’erba rispetto al placebo non è un atto virtuoso.

Quindi usiamo dati osservativi. L’indagine nazionale 2013 sull’uso di droghe e sulla salute è disponibile gratuitamente online (grazie, Obama). Questo è un sondaggio su circa 55.000 adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni provenienti da tutti gli Stati Uniti.Guardando il file, il 44% ha riferito di aver fumato marijuana.

Figura 2: I bambini si divertono più di me al liceo

Ma l’erba è una droga di passaggio? C’è, diciamo, una pentola: connessione con la cocaina?

Figura 3: il "droga gateway" L’ipotesi afferma che l’uso di marijuana porti direttamente a droghe più pesanti (come la cocaina). I meccanismi proposti includono comportamenti di ricerca dell’euforia o maggiore tolleranza alla violazione della legge / regola.

Guardando i nostri dati, troviamo alcuni risultati piuttosto drammatici:

Se avessi fumato marijuana, le tue probabilità di provare la cocaina erano 80 volte più alte che se non avessi mai fumato marijuana. Infatti, nell’intero set di dati di 55.000 persone, solo 135 hanno riferito di aver provato la cocaina ma mai la ganja.

Figura 4: questo diagramma di Venn illustra la sostanziale sovrapposizione tra consumo di marijuana e consumo di cocaina. Tuttavia, la maggior parte dei fumatori di erba non prova mai la cocaina.

Caso chiuso? Ovviamente no. Sappiamo che ci saranno differenze sistematiche tra fumatori d’erba e non fumatori. Ad esempio, i fumatori di erba avevano un reddito familiare inferiore, avevano maggiori probabilità di essersi trasferiti nell’ultimo anno ed avevano più del doppio delle probabilità di non frequentare regolarmente la scuola. Anche i fumatori di erba sono stati impiegati slim4vit erfahrungen più spesso (il 50% ha mantenuto un lavoro rispetto al 35% degli astenuti).

Quindi forse l’erba non porta alla cocaina. Forse anche le persone a rischio di dipendenza da cocaina (a causa dell’isolamento sociale, ad esempio) sono a rischio di fumare erba.

Figura 5: In questo contesto, l’erba non è una droga di passaggio, è solo un indicatore di qualcos’altro di brutto che sta succedendo che ti mette anche a rischio di provare la cocaina.

Possiamo aggiustarci per fattori che pensiamo possano confondere il vaso osservato: la relazione con la cocaina. Bene, possiamo se fossero misurati in primo luogo. Ho già scritto su come l’adattamento può andare molto, molto male.

Ma potremmo perdere qualcosa. Aspetta, colpiscilo. Ci manca SEMPRE qualcosa.