Un panelist a sugerat că utilizarea luminii albe ar fi putut duce la rate de CR mai favorabile

"Am votat da. Aveam 51-49 în capul meu," a spus Piyush Agarwal, MD, de la Universitatea din Chicago. "În cele din urmă, am fost îngrijorat foarte mult de unele probleme din lumea reală cu care ne vom confrunta acum. Acesta este deja cel mai scump cancer, acum va deveni și mai scump."

Au fost ridicate îngrijorări în rândul membrilor de pe ambele părți pe durata perioadei de urmărire în cadrul studiului care susține indicația propusă, lipsa datelor privind calitatea vieții, tipul de cistoscopie utilizat și dacă răspunsul a fost la înălțimea punctelor de referință propuse anterior pentru ce constituie un răspuns semnificativ.

"Aceasta este o decizie dificilă," a spus Jonah Murdock, MD, dr., de la Washington DC Veterans Affairs Medical Center. "Nu este un slam dunk. Am votat da pentru că medicamentul pare a fi sigur și pentru că poate ajuta până la 19% dintre pacienți să întârzie destul de mult timp, cistectomia sau să nu aibă deloc."

„Lăsând bolnavul să păzească”

Datele care susțin pembrolizumab în acest context au provenit din cohorta A a studiului KEYNOTE-057, un studiu de fază II care a testat inhibitorul punctului de control PD-1 ca un singur agent la pacienții cu risc crescut de NMIBC cu carcinom urotelial in situ (CIS), cu sau fără boală papilară, care a eșuat pe BCG.

Dintre cei 97 de pacienți din studiu, rata CR a fost de 41% (IC 95% 31% -52%), iar 19% din populația totală a avut un răspuns până la un an. Durata medie a răspunsului, înregistrată începând cu momentul CR, a fost de 16,2 luni.

Pacienții cu CR care au recidivat au avut o întârziere de aproximativ 5 luni în cistectomia lor radicală, iar dintre cei 36 de pacienți din studiu care au răspuns inițial la tratament, dar au trecut la cistectomie radicală după progresie, doar trei (8%) au progresat la invazie musculară boală.

"Sunt îngrijorat că doar lăsăm boala să se extindă și să pătrundem în mușchi [făcând] cistectomia mai puțin curativă," a spus Christian Pavlovich, MD, de la Johns Hopkins University School of Medicine din Baltimore, care a votat împotriva drogului în acest cadru. El a adăugat că, deși pembrolizumab a demonstrat în mod clar activitate biologică în bolile invazive ale mușchilor, el nu a fost convins că datele au demonstrat eficacitate semnificativă în NMIBC care nu răspunde la BCG.

Un punct de lipire printre unii dintre urologii de pe panou a fost utilizarea cistoscopiei cu lumină albă pentru a detecta răspunsul și recurența bolii (utilizată la 94% dintre pacienți), spre deosebire de cistoscopia cu lumină albastră, care a fost asociată cu rate de detectare îmbunătățite. . Un panelist a sugerat că utilizarea luminii albe ar putea avea ca rezultat rate de CR mai favorabile.

În timp ce agenții de imunoterapie anti-PD-1, în general, sunt considerați în mare parte bine tolerați, președintele Philip Hoffman, MD, de la Universitatea din Chicago (care a votat împotriva recomandării aprobării) a spus că efectele secundare ale acestor medicamente pot fi "imprevizibil."

Aproape toți pacienții din cohorta de siguranță a studiului (97,1%) au avut un eveniment advers (AE) la tratament și 29,4% au prezentat toxicități de grad ≥3. AE grave au apărut la 25,5%, iar 9,8% au întrerupt tratamentul pentru toxicitate. AE-urile legate de imunitate au fost înregistrate la 20,6%, inclusiv AE-urile legate de imunitate la 4,9%.

Tratamentul recomandat de liniile directoare pentru NMIBC care nu răspunde la BCG este cistectomia radicală, dar intervenția chirurgicală este asociată cu o calitate slabă a vieții, cu rate ridicate de complicații (45% până la 70%), iar mulți dintre acești pacienți – adesea vârstnici și fragili – refuză abordarea și căutați alte opțiuni.

Îndrumările FDA pentru dezvoltarea de noi medicamente în această setare notează că "o rată mare [CR] nu este semnificativă dacă durata răspunsului este scurtă." Studiile randomizate care utilizează placebo ca comparator sunt considerate neetice – ca atare, agenția a permis studii de înregistrare cu un singur braț în acest cadru. Recomandările Grupului Internațional al Cancerului de Vezică (IBCG) solicită o rată de 30% CR la 12 luni, în timp ce Asociația Urologică Americană (AUA) a solicitat o rată de 30% CR la 18 până la 24 de luni.

"Acest lucru nu s-a apropiat de acele repere – nu aproape," spuse Pavlovici. "Asta m-a afectat foarte mult în ceea ce privește votul meu."

Sunt necesare noi criterii de referință?

Mohummad Minhaj Siddiqui, MD, de la Facultatea de Medicină a Universității din Maryland, din Baltimore, a declarat că a avut probleme cu reconcilierea datelor cu aceste criterii de referință, dar a votat în cele din urmă în favoarea agentului și a sugerat că, probabil, criteriile de referință IBCG / AUA sunt prea agresive sau nerealiste. Și personalul FDA a spus că nu ar fi convocat un comitet consultativ în cazul în care s-ar simți de acord cu aceste repere.

Agarwal a spus că studiul stabilește un punct de reper pentru ceea ce ar trebui să fie un răspuns într-o populație care nu răspunde la BCG și oferă pacienților selectați cu atenție o alternativă la intervenția chirurgicală. "Am multă încredere că urologii vor folosi acest lucru și vor sfătui pacienții în mod judicios." el a spus.

Christian Hinrichs, MD, de la Institutul Național al Cancerului din Bethesda, Maryland, a fost de acord. "Am multă încredere în medicii care îi sfătuiesc pe acești pacienți să prezinte acest lucru ca o opțiune și să-l prezinte în contextul a ceea ce este cunoscut și necunoscut."

În cele din urmă, o bună parte din pacienții din studiu au trecut la operație. Heidi Klepin, MD, MS, de la Wake Forest University Health Sciences din Winston-Salem, Carolina de Nord, care a votat în sprijinul aprobării, și-a exprimat totuși îngrijorarea cu privire la orice întârziere a intervenției chirurgicale și a sugerat colectarea datelor post-introducere pe piață pentru examinarea rezultatelor la pacienții urotrin administrare care primiți pembrolizumab și apoi treceți la cistectomie.

FDA a definit boala care nu răspunde la BCG ca fiind pacienții cu boală T1 de grad înalt după inducerea inițială a BCG, cei cu boală Ta / T1 de grad înalt care recidivează în termen de 6 luni de la tratamentul anterior BCG și cei cu CSI persistentă cu sau fără recurente Boala Ta / T1 în decurs de un an de la terminarea BCG.

CSI poate fi aleatoriu și neuniform, ceea ce face dificilă rezecția completă cu o abordare care economisește vezica urinară. Lăsată netratată, CSI este asociată cu rate ridicate de progresie către boala invazivă musculară, un precursor comun al metastazei.

Deși FDA nu este obligată să urmeze recomandările comitetelor sale consultative, de obicei o face.

Ultima actualizare 17 decembrie 2019,

Acest articol este o colaborare între MedPage Today și:

Oricine citește acest lucru este aproape sigur conștient de importanța enormă a statinelor în scena actuală a sănătății. Dar până acum este posibil să fi avut dificultăți în a aduce cifre și statistici precise la această poveste atât de importantă.

Acum, datele dintr-un amplu sondaj federal confirmă faptul că miliarde de dolari cheltuiți pentru aceste medicamente nu au fost distribuiți uniform în populația SUA. În special, subgrupurile uriașe – femei, minorități, neasigurate – au fost semnificativ mai puține decât bărbații albi de a primi terapie cu statine.

Într-o lucrare publicată în JAMA Cardiology, Joseph Salami, MD, MPH, de la Baptist Health South Florida, în Miami, și colegii săi au analizat datele din 2002 până în 2013 de la Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), un sondaj național sponsorizat de Agenția pentru asistență medicală Cercetare și calitate.

Studiul oferă cele mai bune informații disponibile referitoare la utilizarea și costurile statinelor în secolul XXI.

"În timp ce introducerea recentă a statinelor generice a dus la o scădere a costului statinelor, după cunoștințele noastre, tendințele intensității sau cheltuielilor cu statine nu au fost examinate în mod solid," ei au scris. "În acest studiu, am analizat datele … pentru a delimita tendințele în utilizarea și costurile statinelor."

În ciuda creșterii lor enorme și a acceptării pe scară largă, statinele rămân subutilizate în anumite grupuri cheie, arată studiul, în timp ce unii ar putea susține că statinele sunt suprautilizate în alte populații. Mai mult, datele sugerează, de asemenea, că, pe măsură ce statinele au devenit disponibile ca versiuni generice ieftine, s-au cheltuit în fiecare an miliarde de dolari pe versiuni mai scumpe ale medicamentelor.

Unele dintre constatările cheie ale studiului:

Consumul de statine a crescut constant de la 13,4% la 22,2% în rândul celor fără ASCVD, de 33,4% la 52,7% în rândul celor cu diabet zaharat și de 28,1% la 47,0% în rândul celor cu hiperlipidemie și nu al diabetului zaharat în perioada de 12 ani. administrarea statinelor a crescut cu 79,8% din 2002-2003 până în 2012-2013, de la 21,8 milioane, sau 17,9% din populație, la 39,2 milioane, sau 27,8% din populație. Raportul de probabilități pentru consumul de statine în rândul femeilor în perioada de studiu, față de bărbați, a fost de 0,81 (IÎ 95% 0,79-0,85) .Dintre persoanele fără consum de statine de boală cardiacă stabilită a crescut de la 13,4% la 22,2%; printre cei cu diabet, de la 33,4% la 52,7%; și în rândul persoanelor cu diabet zaharat cu hiperlipidemie de la 28,1% la 47,0%. Numărul prescripțiilor de statine scrise în fiecare an a crescut cu 65%, de la 134 la 221 milioane. Statinele de marcă au fost utilizate de 19,9 milioane de adulți, reprezentând 91,6% din toate prescripțiile. la începutul studiului. Aceasta a scăzut la 7,8 milioane de adulți, reprezentând 18,2% din toate rețetele, până la final. În acest moment, 31,4 milioane de adulți au luat statine generice. Statinele cele mai frecvent prescrise au fost atorvastatina până în 2006-2007, când a fost apoi înlocuită de simvastatină. Cheltuielile totale anuale pentru statine au fost de 17,2 miliarde de dolari în 2002-2003, au atins un vârf în 2008-2009 la 22 miliarde dolari și a scăzut în 2012-2013 la 16,9 miliarde dolari.

Într-un interviu, co-autorul Khurram Nassir, MD, MPH, de asemenea de la Baptist Health South Florida, a declarat că o mare îngrijorare este faptul că femeile, grupurile minoritare și persoanele neasigurate au fost semnificativ mai puțin susceptibile de a utiliza statine. "Chiar dacă luați în considerare diferențele în ceea ce privește accesul la asistență medicală, cum ar fi asigurările, aceste disparități încă există," el a spus. "Dacă sunteți afro-american, aveți cu aproape 50% mai puține șanse de a obține o statină, chiar dacă aveți boli cardiovasculare."

El a adăugat că "rămâne întrebarea cum vom recunoaște acest lucru și vom face față acestuia."

Nassir s-a concentrat, de asemenea, pe faptul că printre populațiile cu risc crescut, inclusiv cele cu boli cardiovasculare cunoscute, doar 60% iau statine și mai puțin de o treime din utilizatorii de statine utilizează cea mai mare doză. "Nu ar trebui să creștem accesul în cel mai mare grup de risc înainte de a lua în considerare costul mai mare al alternativelor, cum ar fi inhibitorii PCSK9," el a intrebat.

, ,"

Dacă ați acceptat stimulentul financiar oferit de Departamentul de Sănătate și Servicii Umane pentru a ajuta la implementarea unui sistem electronic de evidență medicală (EHR), sunteți, fără îndoială, conștienți de faptul că au existat șiruri atașate acestui stimulent: și anume, o listă lungă de obiectivele și măsurile de calitate pe care trebuie să le îndepliniți pentru a demonstra că organizația dvs. utilizează EHR într-un mod semnificativ pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.